霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,由于本病发病急、传播快、可超越国界,属国际检疫传染病.在我国属于甲类传染病.典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐,引起脱水、肌肉痉挛,严重者导致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭,治疗不及时常易死亡.一般轻症多见.带菌者亦较多.
[病原学]
• 霍乱弧菌是一种能运动的弯曲呈弧型的革兰阴性菌
• 根据细胞壁表面抗原成分,该病原菌被分成139个血清型,其中O1与O139可引起霍乱流行
• 霍乱弧菌有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原
• 霍乱弧菌对干燥、加热和消毒剂均敏感.最适合培养温度为37 ℃.本菌耐碱,在 ph 6~9.2 的范围内均可生长繁殖,最适合ph值为7.2~7.4
• O139霍乱弧菌在水中存活时间较O1群霍乱弧菌长
[流行病学]
• 传染源
• 传播途径
• 人群易感性
• 流行季节与地区
• 流行特征
传染源
病人和带菌者是霍乱的传染病源.其中轻型和隐性感染者由于病情轻不易被确诊,因而不能即使隔离和治疗,在疾病传播上起重要作用.
传播途径
v 病人与带菌者的粪便和排泄物,污染水源和食物后引起传播
v 日常生活的接触和苍蝇的传播
v 通过污染鱼、虾等水产品引起传播
人群易感性
人群对霍乱弧菌普遍易感,本病隐性感染较多,出现临床症状的显性感染则较少.病后可获得一定免疫力,能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体,但亦有再感染的报告.
流行季节与地区
在我国霍乱流行季节为夏秋季( 7~10月份 ).流行地区以沿海一带,如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为多.
流行特征
Ø 自1817年以来,霍乱曾发生七次世界性大流行
Ø 1883年第五次大流行时,koch从病人的粪便中发现霍乱弧菌,方明确本病病源.
Ø 目前认为第五次、第六次大流行,与O1群的古典生物型霍乱弧菌有关.1961年以来的第七次世界大流行,则以O1群的埃尔托生物型霍乱弧菌为主.
Ø 1992年在印度,孟加拉等地区发生霍乱暴发流行.现已证实是由一个新血清型O139霍乱弧菌所引起.
Ø 自1820年霍乱传入我国,每次世性大流行均波及我国.目前应警惕O139型在我国大流行的可能.
[临床表现]
本病潜伏期短者数小时,长者3~6天.一般为1~3天.
典型病例可分为三期:吐泻期、脱水期、恢复期.
1、吐泻期
以剧烈的腹泻开始,继而呕吐.一般不发热,多数不伴腹痛,排便后自觉轻快感.大便性状以黄色水样便多见,或呈“米泔样”,或呈“洗肉水样”.腹泻次数由每日数次到每日数十次不等.或呈失禁状态.呕吐发生在腹泻之后,不伴恶心,多呈喷射性呕吐.先为胃内容物,后呈水样、米泔样，与大便性质相似.
2、脱水期(一般为数小时至2~3天)
⑴脱水
⑵循环衰竭
是严重失水所致的低血容量性休克.表现:四肢阙冷,脉搏细速或触不到,血压下降或测不出.意识障碍,烦躁不安,继而呆滞、嗜睡或昏迷.
⑶尿毒症酸中毒
严重脱水,低血容量休克,导致急性肾功能衰竭.表现呼吸增快,或有神志意识障碍,甚至昏迷.小便少或无尿,血肌酐、尿素氮升高.
⑷肌肉痉挛
由于呕吐腹泻丧失大量的盐,严重低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛.痉挛部位的肌肉强直疼痛.
⑸低血钾
腹泻使大量钾盐丧失,血钾可显著降低.表现肌张力减弱,膝反射减弱或消失,腹胀,也可出现心律失常.
3、恢复期
腹泻停止,脱水纠正,尿量增多,体力逐步恢复.少数病例由于循环改善,残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流,可引起轻重不一的发热,持续1~3天后,自行消退.
除上述3中临床表现外,还有一种称“干性霍乱”,即起病急骤,尚未出现腹泻和呕吐症状就迅速进入中毒性休克而死亡.
[实验室检查]
• 血常规及血生化 因失水,血液浓缩,红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白及血细胞比容均可增高.失水期间血清钠、钾、氯均可降低.尿素氮、肌酐升高.而碳酸氢离子下降.
• 尿常规 可有少量蛋白,镜检有少许红细胞、白细胞和管型.
⒊粪便检查
• 常规镜检:可见黏液和少许红细胞、白细胞.
• 涂片染色:可见革兰阴性稍弯曲的弧菌，无芽孢无荚膜,而O139菌除可产生荚膜外,其他与O1菌相同.
• 细菌培养:所有怀疑霍乱患者的粪便,除镜检外均应作增菌培养,及分离培养.
⒋快速检定和监测
主要方法有,单克隆抗体法,酶免疫法和PCR法.由于PCR方法的准确、快速又简便,4h内可获结果,所以应用越来越广泛,而细菌培养需要时间较长,阳性率相对较低.
⒌血清学检查
霍乱弧菌的感染者能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体,抗菌抗体中的抗凝聚抗体,一般在发病第5天出现, 8~21天达到高峰.血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断.
[诊断和鉴别诊断]
• 诊断标准
• 疑似诊断
• 鉴别诊断
诊断标准:有下列之一者可诊断霍乱
• 有腹泻症状,粪便培养霍乱弧菌阳性
• 霍乱流行期间,在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状,迅速出现严重脱水,循环衰竭和肌肉痉挛者.虽然粪培养阴性,但无其他原因可查者
• 疫源检索中发现粪培养阳性前5天内有腹泻症状者,可诊断为轻型霍乱
疑似诊断
• 具有典型的霍乱症状的首发病例,病原学检查尚未肯定前
• 霍乱流行期间,与霍乱患者有明确接触史,并出现泻吐症状,而无其他原因可查者
鉴别诊断
• 非O1群霍乱弧菌性肠炎:临床症状较典型霍乱轻,粪培养阴性
• 急性细菌性胃肠炎:包括副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽孢杆菌、致病性和产肠毒素性大肠杆菌等引起.往往先吐后泻,排便前有阵发性腹痛,粪便呈黄水样或偶带浓血,粪培养可鉴别
c) 病毒性胃肠炎:如轮状病毒、诺沃克病毒等引起,一般有发热,除腹泻呕吐外,可伴腹痛、头痛、肌痛,少数有上呼吸道症状
d) 急性细菌性痢疾:典型患者有发热腹痛里急后重感,排浓血便,易与霍乱鉴别.但轻型患者仅表现腹泻黏液稀便,需与轻型霍乱鉴别.主要依靠粪便细菌性检查
[治 疗]
治疗原则:严格隔离,及时补液,辅之抗菌和对症治疗.
㈠严格隔离
病人应按甲类传染病进行严格隔离.确诊患者和疑似病例应分别隔离.病人排泄物应彻底消毒,病人症状消失后,连续两次粪培养阴性方可解除隔离.
㈡及时补液
⒈ 静脉输液:选用541溶液,即每升液体含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g，另加50%葡萄糖20ml.以防低血糖.
可以按0.9%氯化钠550ml、1.4%碳酸氢钠300ml、10%氯化钾10ml和10%葡萄糖140ml的比例配制。
⒉输液的量和速度
轻度失水补:3000~4000ml/d,最初1~2 h , 5~10ml/min
中度失水补:4000~8000ml/d,最初1~2 h 宜快 速滴入，待血压脉搏恢复正常后再减为5~10ml/min
重度失水补:8000~12000ml/d,双管输液，开始40~80ml/min,以后按20~30ml/min滴入
⒊口服补液
不仅对轻度脱水患者适用,对中、重度脱水病人经静脉紧急补液,血压接近稳定,呕吐停止时,也可改为口服补液.因霍乱肠毒素不影响肠道对葡萄糖的吸收,而葡萄糖的吸收能增进水与钠的吸收.WHO推荐的口服补液盐(ORS)配方为:葡萄糖20g 、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g加水1000ml.
㈢抗菌治疗
仅作为体液疗法的辅助治疗,常用药物:
v 复方磺胺甲噁唑:成人每次2片,每日2次;小儿30mg/kg ,分2次口服,连续3天.
v 诺氟沙星:成人每次200mg ,每日3次,或环丙沙星每次250~500mg ,每日2次,连续3天.
v 不能口服者可应用氨苄西林肌肉或静脉注射.
v O139菌对常用抗生素:四环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素、萘啶酸、头孢唑林、环丙沙星敏感,对复方磺胺甲噁唑、链霉素、呋喃唑酮有不同程度耐药.
㈣对症治疗
1、纠正酸中毒
重型患者在输注541溶液的基础上,尚需根据CO2结合力情况,应用5% 碳酸氢钠溶液酌情纠正酸中毒.
2、纠正休克和心力衰竭
经过补液,脱水表现消失,而血压仍较低者,可应用激素或血管活性药物.如出现心衰、肺水肿,则暂停或减慢输液速度，应用强心剂及利尿剂.尤其对老年人和儿童的大型输液过程要密切观察,预防心衰.
3、纠正低血钾
补液过成出现低血钾,应静脉滴入氯化钾,浓度不宜超过0.3% ,轻度低血钾者给予口服补钾.
4、抗肠毒素治疗
氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用,能减轻腹泻,用量1~2 mg/kg ,口服或肌肉注射.
小蘖碱也有抑制肠毒素,减少分泌和抗菌作用,用量成人每次0.3g ,每日3次;小儿50mg/kg ,分3次口服.
[预防措施]
• 控制传染源
• 建立腹泻肠道门诊
• 对密切接触者进行粪检和预防性服药
• 一旦发现病人或疑似患者,应立即隔离治疗
• 切断传播途径
加强饮用水消毒和食品管理,确保用水安全,有良好的卫生设施可以明显减少霍乱传播的危险性.此外应消灭苍蝇等传播媒介.
• 提高人群免疫力
以往应用全菌死菌苗或用霍乱肠毒素的类毒素菌苗免疫人群,由于保护率低,保护时间短,因而已不提倡应用. 目前,国外应用基因工程技术制成并试用的有许多疫苗,包括:①B亚单位-全菌体菌苗(BS-WC) ②减毒口服活菌苗(CVD103-HgR)③O139疫苗的研究.
