21世纪以来，恶性肿瘤发病率进一步增长，已成为死亡率最高的疾病。肿瘤防治刻不容缓。循证医学发展迅速，但肿瘤的个体化治疗也逐步发展，并且在某些范围内取得了可喜的进展。        

或许您不知道的癌痛个体化治疗

国家卫计委汇集全国一百多位肿瘤界专家，但目前仅形成两个专业委员会，一个肝癌规范化，另一个即是癌痛规范化治疗，这表明原因有二，一是肝癌我国发病人数占世界总发病人数的一半以上，另一个原因是癌症患者在他病程中70-80%都合并有疼痛，这些问题的严重性值得我们关注。

WHO为疼痛所下的定义：“是组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。”强调疼痛感受的主题是患者，医务人员不能想当然的做主观判断，应相信患者说的有多痛就有多痛。

疼痛的治疗是一个复杂的问题，需依据不同患者的特点选择合适的药物、给药途径和起始剂量，就需要规范化评估和个体化剂量滴定。

1、  规范评估原则 

疼痛评估遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则。

目前我们公认判断疼痛的标准，是把疼痛分为轻、中、重度，轻的就是说不影响睡眠的疼痛，中度就是睡眠受一些影响，重度就是非常剧烈的疼痛，睡眠肯定受影响。

全面评估疼痛除了了解程度，还需要了解肿瘤及疼痛病史、性质、治疗史及相关检查等。

规范化评估是实现个体化治疗的基础。

2、个体化滴定策略

阿片类药止痛药药效及安全性存在较大个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为“剂量滴定”，剂量滴定可达到最快速的控制疼痛。

对于需要阿片类药物治疗的初治患者，转换用药治疗或强阿片治疗，疼痛加剧或出现新发疼痛需要增加剂量的患者均需行剂量滴定。

“你重要，因为你是你。你重要，即使在生命的最后一刻”——《英国科学家—西西里桑德斯》

也许我们不能治愈所有癌症患者，但通过规范化治疗，还是可以让大多数癌症患者实现无痛的。                                                            （王  斌）

肿瘤的个体化治疗

药物遗传学/药物基因组学在化疗药物作用机制等方面的研究获得了突破性进展，发现化疗药物对肿瘤细胞的杀伤效应与特定的一种（一组）基因的表达和/或多态性显著相关。通过相关基因的检测，预测化疗药物的疗效，选择合适的药物进行个体化化疗，已经成为提高疗效、减少无效治疗的合理选择。

个体化化疗是根据癌症患者药物遗传学和药物基因组学特点，采用特异和最佳的化疗药物方案进行化疗的方法。个体化化疗可以帮助患者选择合适的化疗药物，提高治疗的针对性，最大程度的延长患者的生存期。抗癌药为例，CPT-11是肺癌治疗中必不可少的药物，被羧酸酯酶转换成SN-38后，经UPP-葡萄糖醛酸转移酶1A1(UGT1A1)作用与葡萄糖醛酸结合而失活。故推测羧酸酯酶和UGTlAl的活性与CPT-11的敏感性有关。在治疗神经胶质瘤时DNA修复酶06-甲胍基-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区域的甲基化，与烷化剂的敏感性有关。非小细胞肺癌有约30％发生甲基化，在今后个体化治疗方面，MGMT可能成为与疗效相关的另一因子。

分子靶向治疗也是个体化治疗的重要体现。靶向药物是目前最先进的用于治疗癌症的药物，它通过与癌症发生、肿瘤生长所必需的特定分子靶点的作用来阻止癌细胞的生长。

靶向药物的共同特点是：具有非细胞毒性和靶向性，具调节作用和细胞稳定(cytostatic)性作用，毒性的作用谱和临床表现与现在常用的细胞毒类药物有很大区别，而与常规的治疗(化疗、放疗)合用可以体现更好的效果。

肿瘤靶向治疗的进展随着分子生物学技术的发展和对发病机制从细胞、分子水平的进一步认识已经进入了一个全新的时代。这些领域的进展很快，在临床取得了很好的效果。根据药物的作用靶点和性质，可将主要分子靶向治疗的药物分为以下几类：

1.具有靶向性的表皮生长因子受体(EGFR)阻断剂，如吉非替尼；埃罗替尼；

2. 酪氨酸激酶受体抑制剂，如克唑替尼（Crizotinib）靶向分子包括ALK、肝细胞生长因子受体（HGFR，c-Met）和RON。

3. 针对某些特定细胞标志物单克隆抗体，如西妥昔单抗；抗HER-2的单抗，如赫赛汀；

4．Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼和达沙替尼；

5．血管内皮生长因子受体抑制剂，如贝伐单抗；

6．抗CD20的单抗，如利妥昔单抗；

7．IGFR－1激酶抑制剂，如NVP-AEW541；

8．mTOR激酶抑制剂，如CCI-779；

9．泛素－蛋白酶体抑制剂，如Bortezomib；

10．其他如Aurora激酶抑制剂，组蛋白去乙酰化酶抑制剂等。

以循证医学为基础的大规模随机对照临床试验结果只能反映特定人群的一个平均效应和概率；而临床上所见病人是具有各种特征、千差万别的个体，他们也许并不属于临床试验所指的特定人群或属于有效“概率”之外的人；因此，在循证医学基础之上的肿瘤个体化治疗才能使病人最大获益。个体化治疗与EBM两者是相辅相承、互为补充的，是提高肿瘤治疗效果的新的探索，伴随分子生物学技术的发展，人类基因组结构、功能的逐渐阐明，个体化治疗将是21世纪肿瘤治疗中新的主题。                                   （陈鹏涛）

CT引导经皮肺活检

肺部肿块临床上比较常见，良、恶性肿瘤占多数， 如结核球、机化性肺炎、炎性假瘤及寄生虫感染等病变。X线、CT检查影像表现不典型，诊断及鉴别诊断困难。位于肺周边区域的病灶纤维支气管镜达不到灶区支气管，临床诊断困难，经皮肺活检成为诊断的重要途径。

活检时先作CT定位扫描，确定病灶最佳的穿刺点、进针深度和角度。局部麻醉后，在CT导向下调整进针方向，达到进针深度再次扫描确认穿刺针抵达病灶，然后进行组织活检。

    经皮肺穿刺活检的适应症：

    1.肺内孤立性病变的定性诊断。通过纤维支气管镜、X线检查等不能定性的肺内肿块性病变。特别适用于诊断位于周边部位的肿块。如怀疑周围型肺癌病灶，纤支镜不能到达，亦不靠近脏层胸膜，不便做胸腔镜检查的患者。

    2.肺部多发病灶的鉴别诊断。

    3.伴有胸腔积液、胸膜肥厚性病变的肺内实变的定性诊断。

    4.放疗、化疗前取得细胞组织学诊断、基因检测或手术前提供参考依据，指定治疗方案。    

    5.纵隔肿瘤。

    6.肺内原发或转移性肿瘤不能手术切除者行介入治疗。

    CT引导下肺活检近年来在临床的诊断及鉴别诊断中的应用日益广泛，针对1cm尤其2cm以上的病变，主要优点是：组织取材量多，并发症少，不受气体、脂肪骨骼等干扰，活检成功率高，可达90%，缺点是会受到呼吸移动影响，必要时可训练病人掌握好呼吸时相。

                                    （陈鹏涛）            

肝癌的介入治疗

我国是原发性肝癌的高发地区，尤以东南沿海多见。肝癌的死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。随着人们健康意识的增强及诊疗水平的提高，肝癌的治疗有了质的飞跃。

早期肝癌应尽量采取手术切除。但对于中晚期及不能切除的大肝癌患者来说介入治疗是不可缺少的治疗手段。

肝动脉栓塞化疗（TACE） 是一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌有很好疗效，甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。介入治疗学是指在放射诊断学设备（数字减影X线机、CT机、核磁共振机和常规X线机等）的指导下，通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床应用学科。介入治疗学采用“非外科、微创手术”方法治疗。介入治疗其特点是简便、安全、有效、微创和并发症少。在一定程度上，介入治疗=不用开刀的手术。介入治疗相对于传统的外科手术，优点在于：

1、它无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了危险性。

2、损伤小、恢复快、效果好，对身体的干扰不大，在最大程度上保护正常器官。

3、对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。

过去认为中晚期肝癌病程短，仅3～6个月，但随着介入治疗的发展，目前有关统计指出，中晚期肝癌单纯肝动脉灌注化疗一年生存率仅为11.1%，合并肝动脉栓塞治疗一年生存率提高到65.2%，其中有报道肝癌介入治疗后最长生存期达到12年。

同样我科患者在行介入治疗后也取得良好的疗效：如患者陈某某，男性，福鼎城关人；2009年11月体检腹部B超发现肝实质性占位，经肝脏MRI等检查明确诊断为：“原发性肝癌III期、肝硬化失代偿期乙肝病毒携带者”。经外科会诊后无手术指证；遂于2009年11月26日、2010年01月28日、2010年04月09日行TACE术3次，术后恢复良好，患者病情稳定，当2010年10月行MRI复查示：多个肝癌介入术后、部分仍有活性。遂再次行介入治疗1次。此后患者多次复查，病情稳定。患者目前生活相当滋润，偶搓搓麻将打打牌。

我们肿瘤科所有医护人员相信，只要不放弃希望，肝癌不是不可战胜的。  

                                   （黄起绸）

中医药治疗肿瘤

中医药是一个伟大的宝库，历史悠久，中医或中西医结合不但提高了肿瘤的临床疗效，延长了肿瘤患者的生存率及改善了生活质量，而且中医药与手术，放化疗结合起到了减毒增效的作用，并在预防肿瘤的发生与发展上。也发现了一些新的苗头。

一、 中医药治疗肿瘤的理论基础

1、整体观 

2、辩证论证 

3、养正除积 

4、防微杜渐

二、中医药治疗肿瘤的适应证

1、各种晚期恶性肿瘤病人，由于年迈，心肺功能不佳,不适合手术及放疗、化疗者，均可使用中医药治疗。

2、对于手术、放疗、化疗疗效较差的恶性肿瘤患者，即使不属晚期亦可采用中医药治疗。

3、恶性肿瘤患者手术后，肿块虽已切除，但仍有残癌及区域淋巴结转移，或血管中仍有癌栓，可用中医药治疗。

4、与放化疗结合，增效减毒。

5、恶性肿瘤放射治疗或其他局部治疗后，仍有癌灶者可用中医药治疗。

6、可用中医药治疗恶性肿瘤术后及放、化疗后的复发与转移及作为预防措施。     

在病人接受放、化疗时常出现各种不同程度的副反应，其主要症候有：

(1)消化障碍　多数病人放、化疗1-2周后出现胃部饱胀，食欲减退、恶心、腹泻等。

(2)骨髓抑制　主要表现白血球减少及贫血。

(3)机体衰弱　多于放、化疗1-2周后出现全身乏力、气短、失眠、出虚汗等。

(4)炎症反应　常见发热、疼痛、口腔溃疡等。

以上症候中医认为主要是由于癌症病人在接受放、化疗后造成机体内热毒过盛，津液受损、气血不和、脾胃失调。中医主治原则为：清热解毒、养阴生津，健脾和胃，补气养血，滋补肝肾。                                                              （周  晓）