慢性传染病: 传染源 传播途经 易感人群 结核杆菌 呼吸道 抵抗力下降
病理特点 ： 结核结节和干酪样坏死
临床表现 ： 慢性 午后低热 乏力 盗汗 咳嗽 咯血
流行病学
流行情况：
每年全球有１千万新发患者
约有３百万人死于结核病
二十世纪：结核流行经历３次回升
第一次：第一次世界大战
第二次：第二次世界大战
第三次；80年代中期－90年代
原因：大量移民
ＨIV感染
耐多药性结核
当局对结核回升缺乏警惕性
病因—结核菌
特点：
生长缓慢 抗酸性
生存条件 阴湿环境 >5月
灭活 烈日曝晒 2小时
5%~12%来苏 2~12小时
70%酒精 2分钟
煮沸 1分钟
侵袭力
类脂质
单核、上皮样和淋巴细胞→ 结核结节
蛋白质
中性粒细胞和大单核细胞→过敏反应
多糖类
免疫反应
分型
分类：人型 牛型和鼠型
耐药
原始耐药：
基因突变引起自然变异
继发耐药 ：
药物诱导变异
原因：治疗不当—联合错误
—剂量不足
—用药不规则
—疗程不足
后果：治疗失败，远期复发。
发 病 机 制
感染原：
排菌患者的痰和未消毒的带菌牛乳
感染途径：
呼吸道：排菌患者的痰
消化道：带菌牛乳
其他：皮肤、泌尿道
易感人群：
抵抗力下降
人体的反应性
免疫力： 自然免疫力—先天免疫 非特异性获得免疫力—感染后获得 特异性感染TB→吞噬细胞吞噬TB→T淋巴细胞致敏→再遇TB→释放淋巴因子→巨噬细胞吞噬细菌→郎汉氏巨细胞和类上皮细胞→结核结节
人体免疫力↓：
A:麻疹、糖尿病、矽肺、AIDS、营养不良、
肿瘤等严重疾病．
B:使用免疫抑制剂、糖皮质激素．
变态反应：
定义 ：
结核菌侵入人体4―8周，身体组织对结核
菌及其代谢产物所发生的敏感反应。
作用机制：
T淋巴细胞→释放炎性因子、皮肤反应因子
和淋巴细胞毒素→局部炎症渗出→干酪样
坏死。
变态反应↓：
严重疾病、营养不良
使用免疫抑制剂、糖皮质激素
初感染和再感染
Koch现象：卡介苗接种的依据
病理
结核病基本病变
渗出：充血 水肿 白细胞浸润
炎症早期，病灶恶化。
增生：大单核细胞吞噬TB—类上皮细胞
—郎汗氏巨细胞—外淋巴细胞吸
附—结核结节
变质：组织凝固性坏死
结核病灶的播散
支气管播散：浸润型肺结核
局 部：结核性胸膜炎
血 行 播 散：血行播散型肺结核，脑、肾、骨、消化道结核等
淋 巴：淋巴结结核
结核病的转归
治愈： 不留任何痕迹
稳定： 纤维条索阴影
钙化灶
纤维干酪灶
空洞愈合
肺结核分型
（Ⅰ）原发型肺结核
部位：上叶底部、中叶或下叶上部
易感人群：
儿童、边缘地区和农村
初次进入城市的成人
X线表现：原发综合征
原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎
（Ⅱ）血型播散型结核
病因：
1.原发结核血行播散
2.肺外结核血行播散
分型：
1.急性粟粒型肺结核：
特点：起病急，全身毒血症状重
X线：粟粒 等大 均匀
2.亚急性或慢性血行播散型肺结核：
特点：起病缓慢 全身毒血症状轻
X线：两肺上部大小不一 新旧不一
（Ⅲ）浸润型肺结核
病因：
1.原发病灶进展
2.内源性感染：潜伏病菌重新繁殖
X线：
部位 锁骨上下
早期 片状 絮状阴影 边缘模糊
晚期 空洞 结核球
（Ⅳ）慢性纤维空洞型肺结核
X线：
厚壁空洞 肺纹理呈垂柳状
纵隔向病侧牵引
毁损肺：肺叶或全肺收缩
人群：老结核患者
（Ⅴ）结核性胸膜炎
症状：早期胸痛 晚期气急
X 线： 早期 无表现
中期 胸腔积液
晚期 胸膜粘连增厚
临床表现和实验室检查
（一）症状
1．全身：午后低热 乏力 纳差 盗汗 体重下降
2．呼吸道：咳嗽 咯血 胸闷 气急
（二）体征
早 期：无症状
病灶增大：呼吸运动减弱，叩诊呈浊音
毁 损 肺：胸廓塌陷，肋间变窄，
气管移位，叩浊，
健侧有代偿性肺气肿
（三）实验室和其他检查
1.结核菌检查：
痰、胸水
涂片
培养 普通 4—8周
快速 1—2周
PCR法 敏感度高 特异性差
2.影象学检查：
特点：早期发现 病变范围、部位、
性质、发展变化及治疗效果观察。
方法：胸片（P-A，侧位，前弓位），
分层片，CT,MRI。
特点：病变表现不一
新老病灶共存
3.结核菌素试验
OT试验： 结核蛋白
PPD试验：结核菌纯蛋白衍生物
PPD试验临床意义：
A：5IU阳性：表示结核感染，不一定患病
B：1IU强阳性：提示体内有活动性结核灶
C：3岁以下5IU强阳性，提示有新近感染
D：PPD阴性：
应除外：糖皮质激素及免疫抑制使用者
淋巴细胞免疫缺陷（淋巴瘤、
白血病、结节病、AIDS等）
4．其他检查
ESR 结核抗体—辅助检查
组织活检—确诊
诊 断
（一）明确是否为结核：
临床症状、X线、痰菌检查
临床症状：提示结核可能
X 线： 高度怀疑结核.痰菌检查
明确诊断后，随访病情，
考核疗效。
痰菌检查：诊断依据，
随访病情，考核疗效。
（二） 分 型
1978年： 1998年：
Ⅰ型：原发型肺结核 原发型肺结核
Ⅱ型：血行播散型肺结核 血行播散性肺结核
Ⅲ型：浸润型肺结核 继发型肺结核
Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核 结核型胸膜炎
Ⅴ型：结核性胸膜炎 其它肺外结核
（三）判断肺结核活动性
1.进展期：1）新发现的病变
2）原先病变增多、恶化
3）痰菌转阳
2.好转期：１）病变减少，消失。
２）痰菌转阴。
3.稳定期：１）病变无活动，空洞关闭，
痰菌阴性>6月。
２）空洞存在，痰菌阴性>1年。
（四）诊断举例：
分型 部位、空洞 活动性
浸润型肺结核 上 上Ｏ 中 涂（+）进展期.
鉴别诊断
1．肺癌：
Ⅰ型肺结核—周围型肺癌 年龄 全身毒血症状
Ⅱ型肺结核—支气管肺癌 X线 痰细胞学检查
Ⅲ型肺结核—周围型肺癌 组织病理学检查
Ⅳ型肺结核—癌性空洞 PPD试验 抗结核治疗
Ⅴ型肺结核—肺癌胸膜转移 血清CEA、CA153等
肺门LN结核—中央型肺癌
2.肺炎—早期浸润型肺结核（渗出期）
热型，病程，细菌学，
治疗：抗结核有效
3.肺脓肿—浸润型肺结核伴空洞
肺脓肿 结核空洞
热型 高热 午后低热
咳痰 大量脓臭痰 少量咳痰
咯血 少见 1/3患者
病原 细菌 结核菌
治疗 抗细菌有效 抗结核有效
4.慢性支气管炎
急性发作期：应除外结核感染
5.支气管扩张
咯血：与干性支扩鉴别
咳痰：与湿性支扩鉴别
支扩 结核
发热 可有可无 午后低热
咳痰 大量脓臭痰 少量咳痰
病原 G+、G-、厌氧 结核菌
6.其他：结节病：PPD试验（-）
并 发 症
1.脓气胸：
胸膜破裂，空气进入胸腔，积液
2.支气管扩张：
气管结构重建
3.肺外结核：
血行、淋巴转移
治疗
药物治疗
原则：
早期，联用，适量，规律，全程。
疗程：
常规：INH SM PAS 12—18月
短程：INH RFP等 6—9月
药 物
药名 缩写 剂量/日 作用机制 主要副反应
异烟肼 H，INH 0.3 DNA合成 周围神经炎，肝损
利福平 R，RFP 0.45-0.6 mRNA合成 肝损，过敏反应
链霉素 S，SM 0.75 蛋白合成 听力障碍，肾损
吡嗪酰胺Z，PZA 1.5-2.0 酸性杀菌 胃肠道不适，肝损
乙胺丁醇E，EMB 0.75-1.0 RNA合成 视神经炎
对氨水杨P，PAS 8-12 中间代谢 胃肠道不适，肝损酸钠 其他：氟喹酮类
化疗方案
初治：短程—2月强化/4月巩固
以INH RFP为主：
涂阴 连续 2HRZ/4HR
间歇 2H3R3Z3/4H3R3
涂阳 连续 2S（E）HRZ/4HR
间歇 2S3（E3） H3R3Z3/4H3R3
复治：1. 对初治失败 2S3E3H3R3Z3/6H3R3 E3
2.可根据药敏试验明确方案
考核疗效：
痰菌 X线
治疗失败：
化疗方案不合理 细菌耐药
机体免疫低下 未坚持全程用药
预防：
防治系统
发现患者
管理患者：
DOT战略
治疗场所
卡介苗接种：
新生儿
DOTS方案：
(Directly observed treatment
short course)
WHO 1979年 坦桑尼亚
1991年 中国
1992年 纽约
DOTS：是一种策略，几乎能使每一例治疗的
结核患者获得治愈．
对 症 治 疗
1．毒血症状：
结核性胸膜炎 强的松 30mg/日
2．咯 血：
抗炎 止血 防止窒息
大咯血处理：体位：少量—健侧卧位
大量—患侧卧位
镇静
药物：立止血、安络血
加压素、普鲁卡因等
小剂量输血
手 术 治 疗
适应证：
1. 大于3cm结核球
2．复治单侧厚壁空洞
3．长期内科治疗无效
4．毁损肺并支扩
5．结核性脓胸或支气管胸膜瘘，
内科治疗无效。
禁忌证：
1.支气管内膜活动性结核
2．不能耐手术者
