我国癌痛治疗趋势
我国癌症发病率和死亡率逐年增加，疼痛是晚期癌症病人最常见的症状之一，它直接影响着癌症病人的生存质量，因而癌痛的质量也影响着整个肿瘤综合治疗效果的评价。
癌症病人疼痛的原因比较复杂，大致分为：直接由肿瘤侵犯造成；与肿瘤相关，但不是直接造成；由肿瘤的治疗造成；与肿瘤无关的疼痛。根据癌痛产生的原因不同，针对癌痛病因所采取的综合治疗可分为抗肿瘤治疗、抗感染治疗、精神安慰和解释和药物洽疗四种。
在药物治疗中目前被广泛认可的是WHO推行的“癌症三阶梯止痛法”。WHO倡导，癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的，通过三阶梯止痛疗法可使80％的患者得到缓解。三阶梯止痛法根据疼痛的不同程度选择不同的药物，轻度疼痛选择阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药；中度疼痛选择可待因为代表的弱阿片类；重度疼痛选择以吗啡为代表的强阿片类。其治疗原则为：按阶梯给药；口服给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。
在癌痛的治疗中要相信病人的主诉，持续的疼痛必需给予足量的止痛药，同时科学的评估疼痛是控制疼痛的保证。
我院“癌痛规范化治疗示范病房”开展情况
2011年11月23日下午，我院肿瘤内科创建“癌痛规范化治疗示范病房”启动会在5号楼三楼会议室召开。会上，李桂心院长及相关科室领导对创建活动提出要求与建议。在会中，开展三个小讲座，解读癌痛的目前治疗概况，创建活动的意义与要求。最后，肿瘤内科狄民主任表示，将努力做好创建工作。
12月9日下午，我科无痛病房启动前预备会在肿瘤内科示教室召开。会上，肿瘤内科的王斌副主任、宣群护士长介绍癌痛示范病房医护规范化治疗手册，癌痛病房工作制度、癌痛评估医生的工作职责，癌痛评估程序及医护操作注意事项，狄民主任会同全体医护人员总结讨论了癌痛病房的实施细则。
12月10日，我院肿瘤内科无痛病房正式在科室启动。“无痛病房”启动后，肿瘤内科积极开展临床多种药物联合，以阿片类止痛药物滴定为主的工作，做到3天内完成阿片类止痛药物滴定的具体实施。临床实施中，阿片类药物剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最佳时间是3天，且剂量滴定要注意个体化。然而，由于个体差异，个体化滴定阿片类止痛药的剂量是止痛治疗临床工作的重点和难点。为解决这些问题，从患者入院第一天开始，该科医护人员便给患者建立“疼痛评估表、疼痛护理单”及“疼痛评估尺及床旁评分脸谱图”，指导疼痛评估标尺的正确使用，由患者自测初次疼痛评分，记录疼痛感受，护士收集后记录绘制疼痛曲线，由医生严格按照三阶梯止痛原则，结合患者个体需要，确定止痛药物的使用选择。对于需要阿片类止痛滴定的患者，根据疼痛评分科学地制定滴定方案。护士按时给药，密切嘱咐患者记录用药后每日疼痛评分及感受变化，绘制曲线变化，医生根据需要调整相应剂量。
整个过程中，患者、医生及护士均积极参与，贯穿初始剂量的确定和滴定调整的全过程，基本完成3天确定滴定止痛的工作，缓解患者疼痛状态。
何谓“癌痛规范化治疗示范病房”
为进一步加强肿瘤患者的规范化诊疗管理，提高癌痛规范治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，《卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知》、《卫生部医政司关于印发<癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）的通知>》和《卫生部办公厅关于印发<癌症疼痛诊疗规范（2011年版）>的通知》文件要求，全国开展设置癌痛规范化治疗示范病房活动。
“示范病房”创建活动重点在于进一步规范对肿瘤患者诊疗行为，加强医院麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛治疗认知度和用药依从性，保障麻醉和精神药品临床合理应用。
止痛常用药物
一、常用药
1）非甾体类抗炎药物。包括：布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，塞来昔布等。
2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。
①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。
②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。
阿片类常见不良反应处理
患者使用阿片类药物进行镇痛的同时，预防及处理药物不良反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类止痛药副作用作为止痛治疗计划的重要组成部分。
1）便秘：是阿片类药物最常见的不良反应，大多数病人需使用缓泻剂预防便秘。
2）恶心呕吐：发生率约30%，一般发生于用药初期，症状大多4～7天内缓解。患者是否出现恶心呕吐反应及其严重程度，有较大个体差异。病人出现恶心呕吐时，应排除其它原因所致的恶心呕吐。恶心呕吐不良反应一般出现在用药初期1周内，随着用药时间延长，恶心呕吐症状逐渐减轻，并完全消失。恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药物剂量或换用药物。
3）药物过量，呼吸抑制：初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%～50%幅度逐渐增加。对老年人用药剂量尤其应谨慎。解救方法包括建立通畅呼吸道，使用阿片拮抗剂纳洛酮等。
癌痛的非药物治疗
癌性疼痛，虽然只是慢性疼痛中比例很小的一个分支，但却越来越引起社会的关注。我院自成立疼痛科以来，经过不断完善，除基本的规范三阶梯用药外，目前可采用吗啡泵鞘内植入、腹腔神经丛阻滞及毁损、臭氧自血疗法等方法帮助广大癌痛患者减轻疼痛，提高生存质量。
吗啡泵鞘内植入技术的优势：
1、用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微；
2、可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式；
3、药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好；
4、微创可程控的治疗，将病人的不适降到最低；
5、与长期使用的非植入系统比较可降低感染的风险
6、长期使用相对更经济核算。
腹腔神经丛阻滞及毁损：主要针对预计生存期限在半年之内，伴有上腹部深在的顽固性疼痛患者。该操作需在CT引导下精确定位，注入一定量的无水乙醇，从而使腹腔神经丛功能失活，达到减轻患者痛苦的目的。对于胰腺癌痛、结肠和直肠癌等脏器恶性肿瘤引起的疼痛有明显疗效。
臭氧自血疗法：可以作为一种辅助治疗手段来提高患者自身免疫力，增强抗肿瘤能力，但不能单纯作为治疗肿瘤的唯一方法来使用。它的优势有：
1、臭氧在体内和体外可以选择性的抑制肿瘤细胞生长而不影响正常细胞代谢，随着浓度和剂量的提高，对某些肿瘤有一定灭活作用；
2、可以改善组织细胞的氧合作用促进正常组织新陈代谢，并改善肿瘤微循环，抑制肿瘤转移；
3、随着细胞氧化还原电位的改善，抗氧化酶系统可能上调，这能使对红细胞成分的任何损伤达到最小；
4、臭氧具有强的杀菌效应，可杀灭细菌、病毒和真菌等，并且促使他们被白细胞所吞噬。有研究结果显示，患者血液离体暴露臭氧之后，循环的肿瘤细胞（乳腺癌、胃癌、前列腺癌、结肠癌）经过氧化可变成一种自体疫苗，产生针对肿瘤细胞的抗体；
5、臭氧治疗可明显缓解癌症患者的疲劳状态；
6、臭氧的强氧化作用能迅速使炎症因子刺激神经末梢释放的炎症化学物质失活，进而达到镇痛作用。
中医药治疗癌痛概况
中医药治疗癌痛着眼于全身状态的调节,是治疗癌症疼痛的有益模式，具有疗效确切、毒副作用少、可以针对原发病本身进行治疗等优点, 在我国得到广泛发展，也是现代肿瘤疼痛治疗学的重要组成部分。近年中医药治疗癌痛概况简述如下：
1、中药针剂：由于对中药有效成份的研究不断加强, 近年出现了一些中医药针剂。这些药物不仅能止痛, 同时也具有抗癌作用, 而且无明显的毒副反应, 可配合放化疗同时治疗, 适合有疼痛且需要积极治疗的住院病人。
2、内治疗：在内治方面, 口服药既方便, 又符合“三阶梯止痛”的原则。在辨证施治中总结经验, 组成相对固定验方, 临床中在该方基础上随证加减, 不仅疗效不降, 且易于推广。目前,已有一些中成药对轻、中度疼痛有较理想的效果, 对重度疼痛有一定效果, 相当于二阶梯的止痛药物。
3、外治疗：多为膏剂、酒剂、糊剂等。外用药中多有冰片、雄黄等外用药。在外治疗中，针灸止痛法是重要的一种，以针灸经穴理论为指导，根据不同的病症之病情灵活选用。
4、内外治疗结合：即辩证论治后以内外治疗相结合。
5、特殊疗法：外鼻吸入法、灌肠疗法、穴位离子导入法等等。
癌痛治疗中存在的误区
误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可。缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键。止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠, 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动；
误区二：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”、增加用药剂量意味着成瘾。“成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。
大量国内外临床研究表明，癌痛治疗工作的开展使阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而阿片类的滥用人数却呈现下降的趋势，阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。
误区三：注射药物（如哌替啶）比口服药物效果更好。阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性。使用哌替啶存在以下问题：哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10；代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用；哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。WHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。
误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒。WHO“ 三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药, 阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药, 否则会导致用药剂量的不足，阿片类药物没有封顶剂量, 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。
误区五：不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药。疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。
误区六：吗啡剂量越大，说明病情越重。疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性，相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量不一定相同，有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的。因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短。
