公元2002的一篇报道:
科学家研究发现
大约200万年前，艾滋病很可能曾经席卷猩猩家族，杀死了90％的猩猩，同时也使得幸存下来的猩猩具备了较强的抵抗艾滋病毒及类似病毒的能力。
AIDS的发现
• 1981年6月5日，报道5例患有卡氏肺囊虫肺炎的同性恋男子；
• 1981年7月，报道同性恋男子中发现26例卡波济肉瘤；
• 卡氏肺囊虫肺炎&卡波济肉瘤都是发病率极低的疾病------免疫力变得低下；
• 在同性恋者中集中出现------与同性恋行为有关。
AIDS的发现
• 但是，这种奇怪的患者不断出现，患者中也异性恋者，可见些病不是同性恋者的专利；
• 无论同性恋还是异性恋，患者中以吸毒者居多------开始怀疑是静脉注射毒品；
• 可是又出现了一些不吸毒的女性患者、血友病人等，怎么回事？
• 很可能是某种不为人们所知的病毒!!!
HIV的发现
• 科学家们对那些怪病患者的尸体、血液标本等进行了解剖、分析、分离、观察，发现了“人体免疫缺陷病毒”(HIV)
中国艾滋病疫情情况(1995-2002)
• 截止到2003年6月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者45,092例其中艾滋病病人3,532例，死亡1,800人。
• 据专家估计到2003年6月底：艾滋病病毒感染者102万(85万-120万),现存活HIV感染者估计人数为84万(65万-102万),其中AIDS患者估计数约8万.
1985－2003年6月底中国艾滋病流行状况
HIV /AIDS Epidemic Trends in China 1985-2003.6
中国累计报告HIV感染者地区分布（1995－2003.6）
Geographic Distribution of Cumulative HIV Infections in China (1985-2003.6)
艾滋病病毒感染和艾滋病
•
一、定义
二、病原学
三、致病机理
四、流行病学
五、临床表现
六、实验室检查
七、诊断
八、治疗和随访
九、预防
一、定义
• 艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），该病由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV 或艾滋病病毒）感染而引起，导致 被感染者免疫功能的部份或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样。该病传播速度快、病死率高，且目前无法治愈，引起了各国政府和社会的关注
二、病原学
•
艾滋病病毒（HIV）颗粒呈球形，直径90 nm～130nm。病毒的核心呈中空锥形，由两条 相同的单链RNA链、逆转录酶和蛋白质组成。核心之外为病毒衣壳，呈20面体立体对 称，含有核衣壳蛋白质。最外层为包膜，包膜上的糖蛋白有刺突状结构，是HIV与宿 主细胞受体结合位点和主要的中和位点（图1）。
图1 HIV病毒颗粒示意图
HIV
• HIV对外界抵抗力较弱，远较乙型肝炎病毒（HBV）对外界的抵抗力低得多。对 热、乾燥敏感，不耐酸。60 ℃以上就可被灭活。因此，注射器具、医疗用具通过高 温消毒、煮沸或蒸汽消毒完全可以达到消毒目的。HIV对化学品也十分敏感，常用的 消毒剂如70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林等均能灭活病毒。
三、致病机理
• HIV的生活周期包括吸附、脱衣壳、逆转录、环化、整合、转录、翻译、核心颗粒装配及最后装配和出芽等步骤。抗病毒治疗可以直接针对病毒复制的每一个步骤，从而打断病毒的复制和播散。
临床进展因人而异
• 快速进展者
– 淋巴结和血液中病毒载量的增加
– 毒性较大的HIV病毒株
• 长期无进展者
– 占感染者的5-10%
– 感染15年后CD4计数正常且保持稳定
– 基因保护（Genetic protection)
– 病毒基因的变异
• HIV的主要靶细胞是细胞表面表达CD4分子的细胞，主要是CD4+T淋巴细胞，还有单核细胞、巨噬细胞。最近研究发现，在HIV感染临床进展之前，CD4+T淋巴细胞产生的细胞因子从以1型为 主（IL-2）转换为以2型（IL4和IL-10）为主，具体机制尚未弄清（图2）。
• 机体由感染初期细胞免疫的高反应，过渡到以抗体反应为主。这时病毒的复制增强， CD4+细胞的减少加快，直至最终出现机会性感染和/或肿瘤。HIV的致病过程可总结 如下，见表1。
四、流行病学
1. 传播途径
2. HIV分子流行病学特征
1. 传播途径
• HIV主要存在于HIV感染者/艾滋病患者的体液中，包括血液、精液、 阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液等。任何能够引起体液交换的行为，都有传播HIV的 可能。流行病学调查证实，HIV有三种传播途径：
• (1)经性接触传播 (2)经血液传播 (3)母婴 传播。
HIV的传播条件:
• 足够数量的HIV从感染者的身体排出才能造成感染
• 从感染源到被感染者时间间隔足够短
• 皮肤或黏膜有破损，足够量的HIV才有机会侵入人体
性接触传播
• 同性性交
• 异性性交
• 接吻(在一定情况下)
• 其它方式
• HIV经这些途径传播，往往同时有经典性病的传播
• HIV与经典性病狼狈为奸
1.1 经性接触传播
• 经性接触传播是目前全球主要的HIV传播途径，大约全球70％～ 80％感染者是通过性接触感染上HIV，其中异性间性接触传播占70%以上，而男性同 性恋性接触传播占5％～10％ 。欧美的研究表明：发生一次没有保护的性交（即未 使用安全套），在男性同性恋中的传染HIV的概率约为1% 。而在异性性接触中，男 性传给女性的概率是0.05%～0.15%，女性传给男性的概率是0.03%～0.09%。HIV的性 接触传播与许多因素有关，如性伴数、性伴的病毒载量、同时感染其他性病、性接 触方式、性行为的角色（接受方较主动方危险）、性交发生的时间（在女性月经期）、 女性长期服用避孕药以及使用安全套与否等
血液及其制品传播
• 主要:非法卖血(血浆统一回输)
• 主要:输血事故(含有HIV的血制品)
• 主要:共用针头(经静脉注射毒品)
• 其它:一些极偶然事件
• HIV经这些途径传播，往往同时有丙肝病毒等狐朋狗友仗势欺人
1.2经血传播
• 1.2.1静脉注射吸毒：静脉吸毒者共用注射器或注射器消毒不严是感染HIV的危险行 为。单次暴露的传染概率为0．67% 。该途径是目前我国HIV传播的主要途径。截至 2000年9月，我国经静脉吸毒感染HIV者占报告总病例数的72.1% 。
1.2.2 接受血液或血制品：主要是指接受污染有HIV的血液或血制品，单次暴露的传 染概率大于90%。
1.2.3医源性感染：主要是指医疗器具不洁，造成接受医疗服务者感染HIV，其中也 包括医护人员在提供医疗服务时，暴露于感染者/患者的体液，而致感染HIV。目前职业暴露后，服用抗逆转录病毒药物，可有效降低发生HIV感染的危险
母婴传播
• 感染HIV或患AIDS的孕妇分娩时，将HIV传播给婴儿
• 感染HIV或患AIDS的母亲养育婴儿(如哺乳)时，有可能传播给婴儿
1.3 母婴传播
• 感染HIV的母亲，可以在妊娠期间、分娩过程中或产后哺乳将HIV传 染给下一代。目前在世界上不同地区，母婴传播的发生率差异很大，从欧洲、美国 的15%～30%，到次撒哈拉非洲的30％～50％ 。最新报导，在孕期给HIV感染的孕妇及其新生儿服用抗逆转录病毒药物， 并结合剖腹产、人工喂养等措施，可使母婴传染率降低至2%。
三个途径相互“促进”
1.4 不会传播HIV的途径
• HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，与 艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常生活和工作接触不会感染HIV。一般接触如握 手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病； HIV不会经马桶圈、 电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播；蚊虫叮咬不传播艾滋病。但 是要避免共用牙刷和剃须刀。
2. HIV分子流行病学特征
• 全球范围内，HIV-1流行最为广泛，HIV-2 主要局限在 西非，但是其他地区陆续有病例报告，我国1998年报告了首例HIV-2感染。引起全球 流行的主要亚型为HIV-1的A（23%）、B（6%）、C（6%）、D（13%）、E（7%）亚型 和HIV-2的A（87%）和B（9%）亚型。我国现已发现的HIV-1有A～F 6个亚型和一个B亚 型变种，其中以B、C亚型为主。研究表明，HIV-1的型别与传播途径有一定关系
五、临床表现
• 1.急性HIV感染
• 2.无症状HIV感染
• 3.持续性全身性淋巴结肿大
• 4.艾滋病
1.1 急性HIV感染
•
在感染HIV后6天～6周内，53％～93％的感染者出现急性症状， 似感冒样表现，如发热(96%)、淋巴结肿大(74%)、咽炎(70%)、皮疹(70%)（图3）、 肌痛或关节痛(54%)、腹泻(32%)、头痛(32%)、恶心和呕吐(27%)、肝脾肿大(14%)、 鹅口疮(12%)、神经症状(12%)，上述临床表现平均持续为22天，不经特殊治疗，一 般可自行消退。出现症状后2～4周，机体HIV抗体逐渐阳转。这段从感染到血清阳转 的时间，称为“窗口期”。一般HIV感染后，平均血清阳转时间为65天，95%感染者 在6个月内阳转。随着机体免疫应答的产生，感染者血浆病毒载量明显下降，CD4+细 胞数量明显回升（但仍低于感染前的水平），而后呈进行性减少.图3 急性HIV感染的皮疹
图3 急性HIV感染的皮疹
1.2 无症状HIV感染
• 随着急性感染症状的消退，感染者转入无症状HIV感染，除了少数感染者可查到“持续性全身性淋巴腺病”（persistent generalized lymphadenopathy, PGL）外，没有其他任何临床症状或体征。PGL是指在腹股沟淋巴结外，至少有两处 不相邻部位的持续性全身性淋巴腺，直径在1厘米以上。以颈部和腋下淋巴结肿大多见。 感染者的病毒载量稳定在较低的水平，很少波动超过1个对数值或10倍。此阶段的感 染者体内，CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50～100个/μL/年）。成年人无症状感染期的时间往往较长，一般为7～10年，平均8年。
1.3 艾滋病前期
• 感染者出现持续或间歇性的全身症状和 “轻微”的机会性感染， 即出现艾滋病相关综合征（AIDS-related complex, ARC）。全身症状包括持续性全 身淋巴结肿大、乏力、厌食、发热、体重减轻、夜间盗汗、反复间歇性腹泻、血小 板减少。较轻微感染多表现于口腔、皮肤粘膜，包括口腔念珠菌病、口腔毛状粘膜 白斑（图4）、特发性口疮、牙龈炎；皮肤真菌感染（图5）、带状疱疹、单 纯疱疹（生殖器疱疹）（在1个月内愈合）（图6）、毛囊炎（图7）、脂溢性 皮炎（图8）、瘙痒性皮炎（图9）等。这时感染者血浆病毒载量开始上升，CD4+细 胞减少速度明显加快。
图4 口腔毛状粘膜白斑
图5 艾滋病前期的皮肤真菌感染
图6 艾滋病前期的生殖器疱疹
图7 艾滋病前期的毛囊炎
图8 艾滋病前期的脂溢性皮炎
图9 艾滋病前期的瘙痒性皮炎
1.4 艾滋病期
• 感染者出现了一种或多种艾滋病指征性疾病，包括:
气管支气管或 肺部的念珠菌病
食道念珠菌病
侵袭性宫颈癌
弥散性或肺外的球孢子菌病
肺外隐球菌病
慢性肠道隐孢子虫病（病程大于1个月）
并发失明的CMV性视网膜炎
HIV相关性脑病
卡波济肉瘤
鸟型分支杆菌感染
肺部或肺外结核病
弥散性或肺外其他分支杆菌感染
卡氏肺孢子虫性肺炎
弓形体脑病
图10 艾滋病的恶液质表现
图11卡氏肺孢子虫肺炎
图12卡氏肺孢子虫肺炎
图13 艾滋病中播散性肺外结核
图14 口腔念珠菌病
图15 念珠菌性食道炎
图16 隐孢子虫肠炎
图17 弓形体脑病
图18 卡波济肉瘤
神经系统合并症的发生率
尸检中，80%有神经系统病例变化
10~27%的AIDS患者以神经系统为首发症状
AIDS痴呆综合征含
HIV（大）脑炎 即巨大细胞脑炎多核 由小神经胶质细胞、巨嗜细胞脑炎亚急性脑炎。细胞和多核巨大细胞形成的播散性的多发性病灶此外可用免疫组化或原位核酸杂交方法证实HIV 抗原或核酸
AIDS病人的机会感染与机会肿瘤
1. 病毒感染 、CMV、单疱病毒、 乳多空病毒
2. 细菌、努卡氏、李司忒菌、鸟-胞内 分支杆菌
3. 真菌、隐球菌、曲菌、球孢子菌
4. 寄生虫 弓形体
5. 淋巴瘤
6. 卡波济肉瘤
六、实验室检查
•
HIV是一种目前尚不能治愈、病死率高的慢性进行性疾病，WHO推荐：所有HIV检 测应该在受检者知情同意下进行，并必须提供HIV检测前后咨询，提供预防HIV传播 的信息，为检测结果阳性者提供必要的支持和帮助。
HIV抗体检测
HIV抗体检测方法分为初筛和确认两类。目前常用酶联免疫吸附法或其它初筛方法检 查受检者的血清、血浆或全血。初筛实验发现结果阳性反应者，应该用同一种方法 和另一种实验原理不同的初筛方法加以重复检测。重复实验的结果都为阴性时，报 告为HIV抗体阴性，而结果均为阳性或一阴一阳时，该份标本需要送到HIV抗体确认 实验室，用蛋白印迹法或其它确认方法加以确认。
CD4细胞计数
• HIV疾病进展的替代指标
• 正常 > 500/mm3
– 不治疗，平均每年下降 50-100个细胞
– 因人、因时而异
• 同一患者的变化
– 实验室
– 一天中的不同时段
– 并发的疾病
• 用来决定开始抗逆转录病毒治疗和预防机会感染的时间
• 决定开始或改变治疗方案
• 有效的抗逆转录病毒治疗后的免疫系统“重建”
病毒载量的测定
• PCR方法测定病毒RNA
• 与CD4 计数和疾病进展呈正比
• 至少 0.5 log 或 3倍的变化才有意义（0 .3 log的变化为正常波动)
• 同时发生的疾病和接种疫苗会影响病毒载量
• 决定抗逆转录病毒治疗的时间和评价疗效
• 条件有限可减少测定次数
七、诊断
• 诊断原则
艾滋病是由HIV感染引起的，以严重免疫缺陷为主要临床特征的传染性疾病，其感染各期的确诊必须根据流行病学接触史、临床表现和实验室检查结果综合分析，慎重诊断。 无论处于哪一期的HIV感染，必须要有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性的实验室检查依据。我国现阶段HIV实验室检测主要 为HIV抗体检测。HIV抗体检测需要经过初筛和确认试验。只有确认阳性时，才能确 定为HIV感染。
2.1 急性HIV感染
2.1.1 接触史
2.1.2 临床表现：有发热、乏力、肌痛、腹泻、全身不适等流感样症状；躯干部位 可有散发性皮疹；少数出现头痛、脑膜脑炎、周围神经炎或多发性神经炎；颈、腋 下、枕部有肿大淋巴结，类似传染性单核细胞增多症；肝脾肿大等。
2.1.3 实验室检查：在急性感染症状出现的2至6周后，HIV抗体从阴性转为阳性。一 般而言，最后一次暴露后，经过2至3个月抗体才转阳，最长可达6个月。少数感染者 初期血清P24抗原阳性。外周血白细胞、CD4+淋巴细胞及淋巴细胞总数起病后下降， 以后回升，可见异形淋巴细胞。
2.2 无症状HIV感染
2.2.1 接触史：同急性HIV感染。
2.2.2 临床表现：常无任何症状和体征，部份感染者可出现持续性全身淋巴结肿大。 此期为HIV感染的临床潜伏期，一般2～15年，平均8～10年，但也可短至数月，长至 20年。
2.2.3 实验室检查：抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实者；CD4+ T淋巴细胞总数在正 常范围，CD4/CD8比值大于1；血清P24抗原阴性。
2.3 艾滋病
2.3.1 接触史：同急性HIV感染。
2.3.2 临床表现：原因不明的免疫功能低下；持续不规则的发热1个月以上；持续原 因不明的全身淋巴结肿大（淋巴结直径大于1厘米）；慢性腹泻次数多于4～5次/日， 3个月体重下降大于10%以上；合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺孢子虫感染、巨细胞 病毒感染、单纯疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌性脑膜炎、进展迅速的活动性肺 炎、皮肤粘膜的卡波济肉瘤、淋巴瘤。青年患者出现痴呆症。
2.3.3 实验室检查：抗HIV抗体阳性，经确认试验证实者；血清P24抗原阳性；CD4+ T淋巴细胞总数小于200个/μL或200～500个/μL；CD4/CD8比值小于1；外周血白细 胞和血色素降低；β-2微球蛋白水平增高；可找到上述各种合并感染的病原体或肿 瘤的病理依据
3. 确诊病例
3.1 HIV感染者 具有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性，没有临床症状或临床症状与实 验室检查结果尚未达到艾滋病诊断标准者。
3.2艾滋病病例
具备 2.3.1和 2.3.2中的任何一项，以及经确认试验证实抗HIV抗体阳性者；CD4+ T淋巴细胞总数小于200个/μL或200～500个/μL；可找到上述各种 合并感染的病原体或肿瘤的病理依据。
3.3 婴儿HIV感染/艾滋病病例
小于18个月的婴儿，抗HIV阳性抗体可能来自感染的 母亲。确认诊断需HIV分离培养、HIV核酸PCR检测或HIV抗原（P24）中任何一项的阳 性结果。
八、治疗
1. 感染者医学管理原则
2. 抗病毒治疗
2.1 抗病毒药物种类
2.2 开始治疗的时机
2.3 开始治疗前的准备
2.4 开始的治疗方案
2.5 疗效观察
3. 免疫调节治疗
4. 常见机会性感染和肿瘤治疗
抗病毒治疗
1995年以来，抗艾滋病病毒治疗上取得了明显的进展。新的药物不断涌现，抗逆转 录病毒的联合疗法逐步规范化。随着西方国家对HIV感染者加强临床管理，实施高效 抗逆转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy, HAART），使其艾滋 病的发病率和死亡率明显下降，HIV感染者/艾滋病患者存活期延长、生活质量提高。
治疗：何时开始抗逆转录病毒治疗
• 用药原则在对疾病的理解过程中不断改进
• HAART的有效性
• 对慢性感染开始治疗的时机掌握比九十年代更加谨慎
– “打得早, 打得狠”
• 发展为AIDS的危险性
在慢性、无症状患者中何时开始抗逆转录病毒治疗: IAS-USA panel, 7/02
WHO 指南: 有限条件下如何加强
抗逆转录病毒治疗
自然进程可能会改变吗？
• 最近，美国和其他发达国家的发病率和病死率都有所下降
• 与蛋白酶抑制剂类药物和HAART（高效的抗逆转录病毒治疗) 的应用相关
疗效判断：一般认为治疗2-4周后病毒负荷下降3倍以上或8周后CD4+数目上升大于50/mm3可判定治疗有效。
早期治疗的益处
w 较早控制并维持病毒的低复制
w 延缓或防止免疫系统的破坏
w 降低病毒完全耐药的危险性
w 可能会减少HIV传播的危险
早期治疗的危险
• 因药物治疗导致的生活质量下降
• 药物副反应的累积
• 如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药
• 未来抗病毒治疗的选择余地有限
延迟治疗的益处
s 避免影响生活质量
s 避免药物不良反应
s 延缓耐药的产生
s 当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地
延迟治疗的危险
§ 可能导致免疫系统的损害不可逆转
§ 抑制病毒的复制可能更困难
§ 可能增加HIV传播的危险性
九、预防
•
可能的预防疾病措施
• 消灭传染源
• 切断传播途径
• 保护易感人群
• 消灭传染源------做不到；
• 保护易感人群------主要是使用HIV疫苗，但是现在一时还不可能研制生产出有效的HIV疫苗，尽管许多国家投入了许多财力、人力、物力。
切断传播途径
• 打击非法卖血，保证血制品清洁；
• 严格输血检查&(VS)不输血或输自身血；
• 严格医疗器械的消毒和使用；
• 打击贩毒吸毒&(VS)提供清洁静注针头；
• 打击卖淫嫖娼&(VS)推广避孕套之使用；
• 艾滋病孕妇的生育控制；
• 其它。
打击非法卖血，保证血制品清洁
严格医疗器械的消毒和使用
打击贩毒吸毒&提供清洁静注针头
• 打击贩毒吸毒，贩吸人员游击。
• 不能心中有数，如何严格控制?
• 加拿大目前正在酝酿实施一项颇有争议的惊人举措：准备在11月底批准一些城市为吸毒者设立合法的“监督注射点”，以帮助通过静脉注射方式吸毒的瘾君子控制毒品摄入量，并避免在注射过程中感染艾滋病、肝炎等传染病。
打击贩毒吸毒&提供清洁静注针头
• 支持者们认为，能够防止因吸毒过量造成的死亡，同时也将有助于阻止疾病传播
• 反对者认为这是鼓励吸毒
• 在中国这样以社会主义为主流意识的国家，能这样吗?
打击卖淫嫖娼vs推广避孕套
• 打击卖淫嫖娼，使得一些非法性交易更为隐蔽，更不容易控制，换而言之，难以保证性工作者和嫖客进行皮肉交易时使用避孕套。
• 在欧美，性工作者和嫖客文化水平比较高，这个问题还不十分严重；
• 在亚洲，性工作者和嫖客文化水平比较低，这个问题是十分严重的。
泰国的做法:分类服务
推广避孕套之使用
推广避孕套之使用
打击卖淫嫖娼vs推广避孕套
• 中国绝不能那样办的；
• 比较可行的办法:
• 1.严格打击卖淫嫖娼；
• 2.积极推广避孕套的使用；
• 3.大力开展艾滋病健康教育；
• 4.发展经济。
